Rodzaje antydepresantów - porównanie grup leków

Co przy której grupie się kontroluje

Zestawienie poniżej nie odpowiada na pytanie, jakie substancje i moce są w rejestrze, bo to katalog dostępny osobno na liście antydepresantów. Odpowiada na pytanie praktyczniejsze: co przy danym mechanizmie trzeba obserwować i w którym momencie leczenia.

Tabela porządkuje kontrolę, ale nie ustawia grup w kolejności od najsłabszej do najsilniejszej. Taka kolejność nie istnieje: wybór zależy od obrazu objawów, chorób współistniejących, przyjmowanych leków i tego, co u danej osoby zadziałało wcześniej.

SSRI, czyli grupa najczęściej wybierana na start

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny działają wybiórczo na wychwyt jednego neuroprzekaźnika i mają znikome powinowactwo do receptorów cholinergicznych, histaminowych i adrenergicznych, więc ich charakterystyki nie niosą rozbudowanych ostrzeżeń antycholinergicznych typowych dla leków trójpierścieniowych. Nie znaczy to, że lista działań niepożądanych jest krótka: ChPL sertraliny wypełnia ją objawami z niemal każdego układu. W Polsce zarejestrowanych jest sześć substancji z tej grupy, a najwięcej preparatów mają escitalopram i sertralina.

Charakterystyki SSRI opisują powtarzalny zestaw ostrzeżeń: hiponatremię, częściej u osób starszych i przyjmujących leki moczopędne, nieprawidłowe krwawienia, zaburzenia czynności seksualnej oraz zmianę kontroli glikemii u chorych na cukrzycę. Escitalopram dokłada wydłużenie odstępu QT zależne od dawki i jest przeciwwskazany u pacjentów z rozpoznanym wydłużeniem odstępu QT lub z wrodzonym zespołem długiego QT, a także w skojarzeniu z innymi produktami wydłużającymi ten odstęp.

Wewnątrz grupy substancje różnią się farmakokinetyką. Fluoksetyna ma najdłuższy okres półtrwania, co zmienia zasady przechodzenia na inny lek i zwykle łagodzi objawy pojawiające się po przerwaniu leczenia.

SNRI, gdy do obrazu dochodzi objaw somatyczny

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny obejmują w Polsce wenlafaksynę i duloksetynę. Dodatkowy komponent noradrenergiczny zmienia profil bezpieczeństwa: ChPL wenlafaksyny opisuje zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego, przypadki bardzo wysokiego ciśnienia wymagające natychmiastowego leczenia oraz przyspieszenie czynności serca przy większych dawkach.

Z tego wynika zalecenie zapisane w charakterystyce: nadciśnienie powinno być wyrównane przed rozpoczęciem leczenia, a ciśnienie kontrolowane po starcie i po każdym zwiększeniu dawki. Pacjent, który nie mierzy ciśnienia, nie zauważy tego działania niepożądanego, dopóki nie da ono objawów.

Duloksetyna ma szersze zastosowanie niż sama depresja, co widać po rejestracji tej samej substancji pod nazwą Yentreve w innym wskazaniu. Kiedy zmiana preparatu jest tylko zmianą producenta, a kiedy zmianą leczenia, rozstrzygamy na stronie o zamiennikach antydepresantów.

TLPD i leki starszej generacji

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne dostępne w Polsce to amitryptylina (Amitriptylinum VP), klomipramina (Anafranil) i doksepina (Doxepin Teva). Blokują wychwyt serotoniny i noradrenaliny, ale działają też na receptory cholinergiczne, histaminowe i adrenergiczne. To one odpowiadają za zestaw objawów wysuwany w ich charakterystykach na pierwszy plan: suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, spadki ciśnienia przy wstawaniu, senność.

Ich znaczenie nie skończyło się wraz z pojawieniem się SSRI. Klomipramina zachowała mocną pozycję w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, amitryptylina bywa stosowana w bólu neuropatycznym. Zmieniło się miejsce w kolejności wyboru, a nie użyteczność.

W rejestrze jest też maprotylina (Ludiomil 75 mg, tabletki powlekane), o budowie czteropierścieniowej, oraz opipramol, zarejestrowany między innymi jako Pramolan 50 mg, o odrębnych wskazaniach. Imipraminy i nortryptyliny w polskim rejestrze obecnie nie ma.

Do preparatów starszej generacji należą także mianseryna i tianeptyna, obie o odrębnych mechanizmach. Opisujemy je szerzej na stronach poświęconych mianserynie i tianeptynie.

Leki o innych mechanizmach

Mirtazapina należy do grupy NaSSA. Jej ChPL wymienia wśród działań niepożądanych występujących u ponad 5 procent pacjentów senność, uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie masy ciała, zwiększenie apetytu, zawroty głowy i zmęczenie. Osobne ostrzeżenie dotyczy zahamowania czynności szpiku: gorączka, ból gardła lub zapalenie jamy ustnej w trakcie leczenia wymagają przerwania przyjmowania leku i wykonania badania krwi.

Trazodon (SARI) łączy działanie przeciwdepresyjne z wyraźnym komponentem nasennym. Jego charakterystyka opisuje bardzo rzadki, ale groźny priapizm, który potrafi wymagać interwencji chirurgicznej i prowadzić do trwałej dysfunkcji seksualnej. Podejrzenie tego objawu jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku i pilnego kontaktu.

Bupropion (NDRI) działa na układ dopaminergiczny i noradrenergiczny, bez komponentu serotoninergicznego. Punkt 4.3 charakterystyki Wellbutrinu XR wymienia wśród przeciwwskazań aktualnie występujące napady drgawkowe lub napady drgawkowe w wywiadzie, a obok nich ciężką marskość wątroby oraz bulimię i jadłowstręt psychiczny rozpoznane teraz albo w przeszłości. Częstość napadów drgawkowych w badaniach klinicznych przy dawkach do 450 mg na dobę wynosiła około 0,1 procent, a tabletki nie wolno przełamywać, rozkruszać ani żuć. Agomelatyna wymaga oznaczenia aktywności aminotransferaz przed rozpoczęciem leczenia oraz po około 3, 6, 12 i 24 tygodniach, a leczenia nie rozpoczyna się, gdy wynik trzykrotnie przekracza górną granicę normy.

Moklobemid jest jedynym zarejestrowanym w Polsce lekiem przeciwdepresyjnym z grupy inhibitorów monoaminooksydazy, w formie odwracalnej i wybiórczej wobec izoenzymu A. Zawężenie do leków przeciwdepresyjnych jest tu istotne, bo w rejestrze są także inhibitory MAO-B stosowane w neurologii: selegilina (Segan, Selgres), rasagilina (między innymi Azilect) i safinamid (Xadago). Klasycznych, nieodwracalnych IMAO znanych ze starszej literatury, takich jak fenelzyna i tranylcypromina, w polskim obrocie nie ma.

Kierunek działania moklobemidu ma praktyczną konsekwencję: charakterystyka escitalopramu wymienia leczenie skojarzone z odwracalnymi inhibitorami MAO-A, w tym z moklobemidem, wśród przeciwwskazań, ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego.

Co decyduje o wyborze grupy

Lekarz zestawia obraz objawów z profilem substancji. Nasilona bezsenność przemawia za lekiem o działaniu sedatywnym, spadek masy ciała i brak apetytu zmieniają ocenę tych samych działań niepożądanych na pożądane, a wyraźne spowolnienie kieruje uwagę na substancje aktywizujące.

Drugą warstwą są choroby współistniejące i przyjmowane leki. Nadciśnienie zmienia ocenę SNRI, stabilna choroba serca każe rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia escitalopramem, choroba wątroby wyklucza agomelatynę, a napady drgawkowe aktualne lub przebyte, w tym padaczka, wykluczają bupropion: punkt 4.3 charakterystyki Wellbutrinu XR wymienia je wprost wśród przeciwwskazań.

Najbardziej praktyczna jest warstwa ostatnia: to, co u danej osoby zadziałało wcześniej i co dało się wytrzymać. Dobrze tolerowany lek przyjmowany regularnie działa lepiej niż teoretycznie skuteczniejszy, który po tygodniu ląduje w szufladzie.

Czas leczenia jest wspólny dla wszystkich grup

Charakterystyki różnych grup podają w tym punkcie to samo. ChPL sertraliny: chorzy na depresję powinni być leczeni wystarczająco długo, co najmniej 6 miesięcy, aby upewnić się, że objawy ustąpiły. ChPL agomelatyny, leku o zupełnie innym mechanizmie, powtarza to niemal słowo w słowo. Grupa nie skraca terapii i nie przyspiesza jej początku: pierwsze tygodnie wyglądają podobnie niezależnie od mechanizmu.

Ostrzeżenie z punktu 4.4 dotyczy każdej z opisanych grup: na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki może przejściowo nasilić się lęk, niepokój i myśli samobójcze, a w metaanalizie badań kontrolowanych placebo ryzyko zachowań samobójczych było podwyższone u osób poniżej 25. roku życia. Gdy takie myśli się pojawią, nie czekaj na kolejną wizytę. Całodobowo działają: Centrum Wsparcia 800 70 2222 (bezpłatnie), 116 123 dla dorosłych, 116 111 dla dzieci i młodzieży, 112 w zagrożeniu życia.

Grupa to punkt wyjścia, nie rozstrzygnięcie

Znajomość grupy pozwala zadać lekarzowi lepsze pytanie: nie „czy ten lek jest dobry”, tylko „czego przy tym leku szukać w pierwszych tygodniach i co mierzyć”. Przy SNRI odpowiedzią bywa ciśnienie, przy agomelatynie próby wątrobowe, przy mirtazapinie objawy infekcji, przy bupropionie wywiad w kierunku drgawek. Wszystkie te pytania padają zresztą i tak, zanim padnie nazwa leku.

Najczęstsze pytania